専門医とのカウンセリングをご希望の方は、こちらにご記入下さい。

急なカウンセリングをご希望の場合、お電話にてご予約ください。
(電話番号:0985-35-7717)

メールのご返信は48時間以内に行うようにしています(休診日は除く)。
お電話にてご予約の対応をさせていただく場合もございます。
3日以上が経過してもメールの返信が届かない場合は、送信に不具合が発生している可能性がありますので、お電話にてお問合せをお願い致します。
予約フォームから予約内容を送信いただいただけでは予約完了となりません。必ず当院から予約に関する返答をさせていただきます。

お知らせ

当院メールアドレスが変更になりました。メールの受信設定をされておられる方は、info@miyazaki-biyou.comからのメールを受信できるよう再設定をお願い致します。

携帯メールやフリーメール(YahooメールやGmailなど)をご利用の場合、当院からのメールが届かないというご連絡をいただくケースがございます。

当院からのメールは「info@miyazaki-biyou.com」で届きます。
「info@miyazaki-biyou.com」からのメールを受信できるように設定をお願い致します。

  • 携帯メールの場合、お持ちの携帯電話の設定で受信拒否となっている場合がございます。
    「受信拒否設定」の解除、又は、「miyazaki-biyou.com」からのメールを「受信許可」に設定お願いいたします。
  • フリーメールの場合、「迷惑メールフィルター」の設定解除をお願いいたします。

メール受信設定についてはこちら

*が付いている項目は必須項目となります。
予約希望日は診療日のご案内をご覧頂き、休診日以外をお選び下さい。

    診療歴 * 初診再診
    お名前 * フルネームでご記入ください。
    メールアドレス * こちらのメールアドレスにご返信いたしますので、ご記入間違いがないようお気を付けください。
    年齢 * 数字のみご記入ください。
    性別 * 女性男性
    都道府県 *
    都道府県以下の住所
    電話番号 *
    第1希望日時 *
    第2希望日時
    第3希望日時
    ご希望内容 * カウンセリングのみカウンセリングと手術の両方
    よくご覧になる雑誌をお教え下さい
    ご相談内容等 *